우연한 사고로 손이 베이거나 넘어져 이마가 찢어져 수술을 한 후 상해 수술비를 받기 위해 보험회사에 보험금을 청구했습니다. 그런데 보험회사에서 상해 수술비 보상을 못 한다는 이야기를 들었습니다. 상해 수술비 부지급 통보를 받았을 때 무엇을 먼저 확인해야 하는지 알아보겠습니다. 억울하게 못 받는 보험금이 없도록 끝까지 읽어주시면 좋겠습니다.
금융분쟁조정위원회 제2021-8호 결정 사항
최근 상해 수술비 분쟁에 관한 금융분쟁조정위원회의 결정 사항을 통해 상해 수술비 보험금이 지급되는 기준을 알아보겠습니다. 이는 손해보험의 상해 수술비 약관을 기준으로 쓴 글입니다. 생명보험사 종 수술비와는 다를 수 있음을 미리 주지하시기 바랍니다. 아래는 '금융분쟁조정위원회 조정결정서' 첨부합니다.
- 단순 창상 봉합술 또는 변연 절제술을 단독으로 시행한 경우 : 부지급
- 변연 절제를 동반한 창상 봉합술인 경우 : 지급
▶ 변연 절제술(Debridement) : 괴사(죽은) 조직 또는 제기능을 잃은 조직, 오염 조직을 외과적인 방법이나 자기 분해, 화학 효소 등을 이용하여 제거하는 시술로 보통 마취 후 수술칼이나 레이저를 이용하여 외과적인 시술로 죽은 조직을 제거함.
▶ 창상 봉합술 : 상처로 인하여 벌어지거나 수술을 위해 벤 조직을 꿰매어 맞추는 것
그렇다면 내가 받은 수술이 변연 절제를 동반한 창상 봉합술이라는 것을 어떻게 알 수 있을까요?
병원에서 진료비 세부내역서를 확인하기
병원 진료를 마친 후 병원에 요청하면 진료비 세부내역서를 발급받을 수 있습니다. 이는 내가 어떤 치료를 받았는지 세세하게 나와 있는 서류입니다. 이 서류를 받아 처치 및 수술료를 확인해 봅니다.
- 코드 SC023~SC023B51 : 제 범위 5cm 이상 또는 근육에 달하는 것
- 지급에 문제가 없음. 생명보험사 종 수술비도 지급 가능. 근육 층까지 수술했기 때문.
- 코드 SC022~SC022B51 : 안면과 경부 이외, 변연 절제 포함, 제1범위, 길이 2.5cm~5.0Cm 미만
- 지급받은 사례가 많음. 그러나 여전히 분쟁이 있는 수술 코드며 보험회사는 일단 부지급한다고 주장할 수 있음. 그러나 차근차근 왜 지급되어야 하는지 설명하고 1회 성으로라도 받아야 함.
- 코드 SC021~SC021B51 : 안면과 경부 이외, 변연 절제 포함, 제1범위, 길이 2.5cm 미만
- 보험금을 지급하지 않음.
처음부터 보험사와 논쟁을 벌이며 진 빼지 마시기 바랍니다. 일단 내 상황이 유리한지 불리한지 살펴보고, 가능하다면 의사와 상의 하에 본인의 세부 내역을 조정해 보시는 것도 추천드립니다. 의사도 신이 아닙니다. 내 상태를 완전하게 정의 내릴 수 없기 때문에 추가 소견이 가능합니다.
또한 자신의 상태가 수술비를 받을 수 없는 상태로 판단이 되신다면 포기하는 것도 하나의 방법입니다. 보험은 만능이 아닙니다. 보상하는 기준이 있고 이를 지켜야 시스템이 유지됩니다. 그러니 무조건 받아야 한다는 생각보다 그 질서 안에 내가 있으니 순리대로 흐르게 될 것을 인정하시는 것이 본인의 정서에도 좋습니다.
이상으로 상해 수술비 지급에 관해 확인해 볼 사항을 알아봤습니다. 내가 다쳐서 수술하고 보험금을 청구했는데, 주지 않겠다는 보험사를 대상으로 보험회사 말이 맞을 테니 권리 위에 잠들자 하지 않으셨으면 좋겠습니다. 반대로 받을 수 없는 상황인데 무조건 달라고 진상 피는 것도 자제하길 바랍니다. 무엇보다 먼저 내가 받을 수 있는 상황인지 아닌지 스스로 분별하는 눈을 기른다면 여러 분쟁을 피할 수 있다고 생각합니다.
다른 사람이 암에 걸릴 것보다 내 감기가 더 고통스럽다고 합니다. 그만큼 우린 이기적인 존재고 나 중심적으로 생각하는 것은 이상한 것이 아닙니다. 보험에서 보상받을 때도 마찬가지입니다. 다만, 누을 자리를 보고 다리를 뻗어야 하듯이 소모적인 논쟁을 보험사 직원과 벌일 필요는 없습니다. 상해 수술비 보상 분쟁에 있어서 오늘 내용이 도움이 되셨길 바라겠습니다 'ㅅ'
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