당뇨병 망막병증 레이저광 응고술 수술비 지급 여부에 대해 알아보겠습니다. 본 수술의 경우 여전히 수술비 보험금 지급 관련 분쟁이 빈번합니다. 보험금을 지급하지 않겠다는 보험사에 어떻게 대응해야 할지 고민인 분들에게 당뇨병 망막병증 레이저광 응고술 수술비 지급 근거를 안내해 드리겠습니다.
질병 수술비 보험 약관에는 어떻게 적혀 있을까?
[2016년 1월 보험 약관 개정 전]
▶ 수술의 정의에서 명확하게 레이저 수술을 포함한다는 내용은 없습니다. 이로 인해 보험사도 당뇨병성 망막병증 레이저 수술을 보장대상에서 제외하고 보험금을 지급하지 않았습니다. 그러나 대부분 눈 질환 치료는 레이저 수술도 진행하는 현실과 부합하지 않는 약관 해석은 소비자 불만을 폭주하게 했습니다. 그래서 2015년 10월 금융감독원에서는 수술의 범위 항목에 레이저 수술을 포함하도록 권고하였고 질병 수술비 보험 약관 변경의 계기가 되었습니다.
[2016년 1월 보험 약관 개정 후]
▶ 수술의 정의가 변경되었습니다. 수술이란 기구를 사용하여 생체의 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것(레이저 수술도 포함합니다.)이라는 내용이 추가되었습니다. 이로써 레이저 수술에 대한 지급 근거가 약관에 명확히 적시되었습니다.
<용어 정리>
1) 당뇨망막병증 : 당뇨병에 의한 발생한 고혈당으로 인하여 일어나는 말초 순환 장애로 인하여 망막에 발생한 합병증 (네이버 지식백과)
2) 레이저광 응고술 : 당뇨병으로 인해 망막에 생긴 신생혈관을 레이저로 태워 응고시켜 그 증식을 차단하는 방식의 치료법
당뇨망막병증 레이저광 응고술 수술비 지급 판례 : 의정부지법 제2심 2018.12.06
- 보험 가입일자 : 2015년 11월
- 지급 요청한 보험 특약 : 7대 질병 수술비, 시청각질환 수술비 청구
- 보험 기간 중 당뇨병성 망막병증으로 양안 레이저 광응고술을 시행해 보험금을 청구하였으나 보험사에서 부지급
[법원의 결정]
레이저 광응고술은 망막에 레이저를 조사하는 방법으로 생체에 조작을 가하여 증식한 신생혈관을 억제하는 것이므로 절제와 유사한 것으로 볼 수 있다. 이는 흡인 또는 천자와는 다르다.
약관에서 수술을 정의함에 있어 조작의 유형을 한정하거나 제한하지 않고(동종 제한의 원칙) 의료기술의 발전에 따른 수술영역의 확대까지 포섭된 여지가 있게 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위라는 형태로 규정한 이상 고객에게 유리하게 해석하는 것(작성자 불이익의 원칙)이 약관 해석의 법리에도 부합하다.
※ 주의해야 할 점
1) 서울고등법원 제2심 2011.12.09 판결 선고
2) 의정부지법 1심, 2020.01.15 판결 선고
위의 2가지 판결의 경우 보험금 지급하지 않겠다는 보험사의 손을 들어줬습니다. 가장 최근 판례인 의정부지법 1심은 당뇨합병증인 당뇨망막병증을 치료하기 위해 실시한 범망막 광응고술을 약관에서 정한 수술로 보지 않고, 신경차단에 가깝다고 판단했습니다. 또한 치료 목적이 아니라 예방적 차원에서 진행했기에 보험금을 지급하지 않은 것이 타당하다 판결을 내렸습니다. 이와 같이 모든 상황에서 무조건 받을 수 있는 것은 아니기 때문에 보험금 부지급 대응에 앞서 전문가와 상의하시길 추천드립니다. 궁금하신 점은 댓글에 남겨주세요.
제휴 손해사정사 의견을 물어봤습니다.
1. 당뇨병성 망막병증의 치료 목적은 신생혈관 증식의 억제입니다. 그래서 산소결핍 부위의 망막을 레이저 수술을 통해 제거하고, 건강한 망막에 산소를 공급해 망막의 기능을 보존합니다.
2. 위와 같은 치료를 위해 시행한 신생혈관을 응고시켜 태우는 행위, 즉 레이저 응고술은 '기구를 사용하여 신체에 절제 또는 절단을 하는 행위'입니다. 그렇기 때문에 약관에 레이저 수술 포함이라는 내용이 없더라도 수술의 범위에 포함한다고 볼 수 있습니다.
이상으로 당뇨병성 망막병증 레이저광 응고술 수술비 지급 여부에 대해 알아봤습니다. 몸도 아픈데 보험금도 지급하지 않는다는 통보를 받는다면 얼마나 마음이 답답하고 울분이 차는지 잘 알고 있습니다. 그런 분들에게 위 내용이 도움이 되어 꼭 보험금 받으셨으면 좋겠습니다. 그리고 아픈 육체 치료만 아니라 마음도 잘 위로받으시길 바라겠습니다.
함께 읽으면 더욱 도움이 되는 보상 상식
상해 수술비 보험금 안 준다?! 진료비 세부 내역서를 확인하세요!!
상해 수술비 보험금 안 준다?! 진료비 세부 내역서를 확인하세요!!
우연한 사고로 손이 베이거나 넘어져 이마가 찢어져 수술을 한 후 상해 수술비를 받기 위해 보험회사에 보험금을 청구했습니다. 그런데 보험회사에서 상해 수술비 보상을 못 한다는 이야기를
guhg.tistory.com
고혈압에 좋은 음식, 저혈압에 좋은 음식
혈압, 저혈압 좋은 음식을 찾아보자! 고혈압에 좋은 음식, 저혈압에 좋은 음식 알아보겠습니다. 고혈압이나 저혈압 같은 만성질환은 생활습관, 식습관 바꾸고 운동해야 건강하게 지낼 수 있습니
guhg.tistory.com
보험 점검하는 이유? 아킬레스건 봉합 수술해보면 알 수 있지!
보험 점검 하는 이유? 아킬레스건 봉합 수술해보면 알 수 있지! - GUHG
보험 점검을 왜 할까요? 최근 보험 점검을 받고 보험 리모델링을 한 고객이 3개월 만에 축구를 하다가 아킬레스건이 끊어져 수술을 했습니다. 보험 점검을 하지 않았다면 받았을 보험금과 보험
guhg.tistory.com
'금융 보험 재테크 > 보험 보상' 카테고리의 다른 글
| 요관결석 체외충격파 쇄석술 치료 질병수술비 보험금 지급? 부지급? - GUHG (1) | 2022.07.13 |
|---|---|
| 오토바이 자동차 사고 처리하는 방법 - 전동 킥보드 전기 자전거 포함 (3) | 2022.06.20 |
| 보험 점검 하는 이유? 아킬레스건 봉합 수술해보면 알 수 있지! - GUHG (0) | 2022.04.22 |
| 교통사고 자동차 보험 합의금 계산에 꼭 필요한 서류 - GUHG (2) | 2022.04.07 |
| 고양이 고라니 로드킬 신고, 그 대처법과 예방법 - GUHG (0) | 2022.03.27 |