요관결석 체외충격파 쇄석술 치료를 한 후 질병수술비를 받기 위해 본인이 가입한 보험회사에 보험금 청구를 하셨나요? 그런데 보험회사에서 연락이 와서 당연히 받을 줄 알았던 질병수술비가 보상하지 않는다고 통보하셨나요? 과연 요관결석 체외충격파 쇄석술 치료는 질병수술비를 받을 수 있을까요?
체외충격파 쇄석술 건강보험 외과적 수술(R3505)로 인정
수술비 지급 분쟁은 약관을 통해 해결할 수 있습니다. 질병수술비 약관을 찾아보겠습니다.
보통 체외충격파 쇄석술 질병수술비 보험금을 지급할 수 없다는 보험회사의 주장은 제4조(수술의 정의와 장소) 제1항을 근거로 합니다. 체외충격파 쇄석술이 생체에 절단, 절제를 하지 않다는 이유입니다. 그러나 우리는 제2항을 주목해야 합니다.
수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터
안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함된다.
물론 흡인, 천자, 바늘 또는 관을 꽂아 체액 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 등의 조치 및 신경차단은 수술에서 제외합니다. 그렇다면 체외충격파 쇄석술은 어떨까요?
▶ 체외충격파 쇄석술은 보험 약관 상 수술에 해당한다.
1. 체외충격파 쇄석술은 신의료기술 평가위원회가 생기기 전부터 이미 안정성과 치료효과를 인정받은 수술 기법입니다. 그렇기 때문에 건강보험에서 외과적 수술(R3505)로 인정받을 수 있었습니다.
2. 금융감독원(이하 금감원) 보도자료에도 2014. 01월부터 불분명한 보험 약관 등에 대한 개선 방안을 마련하도록 하였고, 그 후 최신 수술기법이 수술비 지급대상에 포함되도록 수술의 정의를 확대하는 약관을 개정하였습니다.
3. 금감원 분쟁 조정 결의(2006-44호)와 대법원 2011다 30147 판결문에도 의료기술 발달 등으로 외과적 치료 방법을 대체하는 치료 방법도 넓은 의미에서 수술에 포함한다고 분명하게 말했습니다.
최근 KB손해보험은 체외충격파 쇄석술의 분쟁을 막기 위해 수술비 약관을 개정했습니다. 아예 '체외충격파 쇄석술'을 수술에서 제외한다고 명시했습니다.
이런 약관이 나왔다는 것은 달리 말하면 체외충격파 쇄석술을 수술비에서 제외한다고 명시하지 않은 경우 질병수술비를 지급해야 한다는 말과 같습니다. 변경된 약관의 내용을 그 이전에 팔았던 상품에 소급 적용할 수 없습니다. 왜냐하면 이 조항이 기존 계약자에게 불리한 조항이기 때문입니다. 이는 약관 규제에 관한 법률 제5조 제2항 작성자 불이익의 원칙에 위배됩니다.
이러한 이유로 약관에 명확하게 체외충격파 쇄석술을 보상하지 않는다고 기재한 상품 외에 다른 질병수술비는 지급되어야 합니다. 만약 체외충격파 쇄석술 치료를 받고 보험금을 받지 못하셨던 분이라면 본인이 가입한 시기에 맞는 약관을 확인하고 다시 청구해 보시기 바랍니다. 권리 위에 잠자는 사람은 보호받을 수 없습니다. 본인의 보험금을 받기 위해 적극적으로 움직이시길 바랍니다.
※ 아래 자료는 부지급 받은 고객님을 위해 작성한 재검토 요청서입니다.
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