아토피 환자가 처방 받은 보습 크림 실손 보험 보상 가능? 불가?

보습 크림 실손 보험 보상 유무에 따른 논란에 금융감독원이 답하다 

 

아토피 환자가 처방받은 보습 크림에 대한 보험사의 실손의료비 보상 유무 논란에 대해 알아보겠습니다. 최근 일부 보험사에서 아토피 환자가 처방받는 보습 크림(주로 제로이드 MD, 아토베리어 MD 등)에 대해 최근 대법원(2018다 251622)의 판례를 근거로 실손 보험에서 보상하지 않겠다고 밝혀 논란이 되었습니다. 그러나 금융감독원에서는 이 방침이 선량한 가입자에게도 피해가 발생할 수 있다고 판단하였습니다. 그래서 각 보험사에 보낼 보험금 지급 권고 가이드를 마련하고, 고객들의 반발에 대한 진화에 나셨습니다. 이 글을 다 읽으시면 왜 보험사가 보습 크림을실손 보험으로 보상하지 않기로 했는지 이해할 수 있습니다. 또한 금융감독원의 보습 크림 실손 보험 보상 가이드도 알 수 있습니다. 이번 이슈가 궁금하신 분들은 끝까지 읽어주세요!

 

 

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보습 크림 실손 보험 보상이 논란이 된 이유

 

보험사에서 가입하는 실(제) 손(해) (의료비) 보험(이하 실손 보험)은 이름 그대로 병원에서 치료받아 나온 돈(의료비)의 일부를 보상해 주는 보험입니다. 의사가 환자가 아프다고 진단하고 그에 따른 의료적 처치를 실시해서 병원비가 나오면 약관에 따라 보험금이 지급됩니다. 이와 같은 원리로 피부과에서 아토피 진단을 받은 환자에게 의사가 보습 크림을 처방해 치료를 하는 과정에서 발생한 비용을 실손 보험에서 보상받아 왔습니다. 

 

그러면 치료에 필요한 보습 크림이 왜 보험금을 지급할 수 없다는 논란에 휩싸였을까요? 또 대법원은 왜 보험사가 보상을 하지 않겠다는 근거가 되는 판결을 했을까요? 이는 일부 고객이 브로커와 모의하여 보습 크림(주로 제로이드 MD, 아토베리어 MD 등)을 처방받아 대량으로 구입하고, 고객은 실손 보험에서 보상을 받아 비용을 충당하는 동시에 구매한 보습 크림을 당근 마켓 등 중고 시장에 재판매하여 수익을 올렸기 때문입니다. 이 사건에 대해 대법원(2018다 251622)은 보험금을 지급하지 않는다고 판결을 내렸습니다. 일부 보험사에서도 이런 도덕적 해이가 도를 넘어섰다고 판단해 법원 판결을 근거로 내부적 지침을 세워 피부과 등 병원에서 의사가 처방한 보습 크림을 실손 보험 보상에서 제외하게 되었습니다.  

 

 

 

 

실손 보험의 선량한 가입자도 피해가 갈 수 있어 보상 가이드 마련이 필요

 

보습 크림과 관련한 대법원 판결은 명확합니다. 그러나 이 판결을 모든 사람에게 동일하게 적용할 수 없습니다. 만약 모든 보험사가 이에 대해 동일한 기준을 적용한다면, 실제로 보습 크림에 대한 처방이 필요한 환자에 대한 피해가 발생할 수 있습니다. 이를 우려한 금융감독원은 보습 크림에 대한 실손 보험 지급 권고 가이드를 마련하는데 고심하고 있습니다. 아직 확정된 가이드가 나오진 않았습니다. 그러나 대략적인 내용을 먼저 살펴보겠습니다. 

 

 보습 크림에 대한 실손 보험 지급 권고 가이드

 

1. 주치의가 보습 크림 등 약제의 밀봉을 직접 제거
2. 의사나 의사의 관리 하에 환부에 도포
3. 의무기록지에 용량, 용법 기재
4. 진료 상세내역서에 처치료를 함께 명기

 

대법원 판례에도 '피부의 구축 또는 괴사 방지 및 재생을 위해 피부 재활 시술을 받았다면 이는 건보법이 적용되는 처치에 해당'한다고 명시한 만큼 일부 보험사의 태도처럼 일괄적으로 보상하지 않게 되는 일은 없을 것으로 생각됩니다. 그러나 금감원 가이드라인이 나온다고 하더라도 여전히 논란의 불씨는 남아 있을 수 있습니다. 전보다 더욱 엄격하게 보험금 심사가 이루어질 것으로 예상됩니다. 보험 가입자(환자)의 상황에 따라 보험금 지급이 차이가 있을 수 있으니 보습 크림 처방에 더욱 주의를 기울여야 하겠습니다. 

 

 

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이상으로 아토피 환자에게 처방하는 보습 크림의 실손 보험 보상 논란에 대해 알아봤습니다. 일부 고객의 일탈로 선량한 피해자가 발생하는 일은 없었으면 좋겠습니다. 다행히 금융감독원이 신속하게 움직여 보습 크림에 대한 실손 보험 보상의 길이 열릴 것으로 예상됩니다. 보습 크림 처방이 보상이 안되어 불안에 떨고 계셨던 분들에게 안심이 되는 소식을 전할 수 있어 기쁩니다. 앞으로 금감원에서 '보험 지급 권고 가이드'가 나오면 그 규정을 잘 지켜 치료받으시길 추천드립니다. 도덕적 해이는 가입자 스스로 정화하여 더 성숙한 보험 보상 문화가 자리 잡길 기원해 봅니다. 

 

 

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